Ceratocone
Os anéis intracorneanos têm como princípio o aplanamento central da córnea. Inicialmente utilizados para correção de baixa miopia, a principal indicação atual é em pacientes com ceratocone, para melhorar a acuidade visual não-corrigida, a acuidade visual corrigida e permitir uma melhor tolerância ao uso de lentes de contato, como também retardar a necessidade de um transplante de córnea.
Para implante do anel, é necessário a confecção de túneis no meio (estroma) da córnea. Até recentemente, a realização desses túneis era manual, sendo assim sujeita a variações de profundidade e outras imperfeições. Com o laser de femtossegundo, é possível preparar esses túneis para o implante de forma rápida, segura e exatamente como planejado no pré-operatório.
Transplante
O último recurso para o tratamento do ceratocone é o transplante de córnea ceratoplastia penetrante ou lamelar, que são técnicas cada vez mais avançadas, mas que podem trazer eventuais complicações como rejeição e também necessidade de uso de lentes de contato especiais após um período de cerca de seis a dezoito meses após o procedimento cirúrgico.
Uma característica que leva o paciente com ceratocone à indicação do transplante de córnea é a presença de leucoma ou de nubécula (cicatriz de aparência nebulosa e esbranquiçada) no eixo visual da córnea, geralmente conseqüência de um episódio de hidropsia da córnea, que quando é permanente ou não regride o suficiente, pode levar a um comprometimento importante da visão.
Muitos pacientes com ceratocone submetidos ao transplante de córnea, que necessitam de lentes podem ser tratados com a lente de contato especial asférica Ultraflat, concebida especialmente para casos pós-transplante de córnea, onde a melhor acuidade visual é impossível de ser obtida com uso de óculos ou lentes de contato tradicionais.
Até agora não havia nenhum tratamento para ceratocone que efetivamente alterasse o curso do ceratocone, e ficávamos basicamente fazendo um trabalho de reabilitação visual. Nem as lentes, nem os anéis eram capazes de impedir a progressão do ceratocone. Apenas o transplante acabava com a evolução do ceratocone, pois a córnea doente era substituída por outra doadora.
Anel Intra-Estromal
Ceratocone
O ceratocone pode ser definido de maneira geral como uma deformação da córnea, que assume forma de cone, também chamada de ectasia.
O ceratocone é uma desordem ocular não-inflamatória caracterizada pelo afinamento corneal progressivo, provocando uma percepção distorcida das imagens.
Visão embaçada em paciente com ceratocone
A dificuldade na percepção das imagens em pacientes com ceratocone é similar à provocada pelo astigmatismo e nos casos mais avançados de ceratocone a visão é muito baixa ou totalmente borrada.
Não há consenso a respeito da origem do ceratocone, acredita-se que tenha relação com o hábito de coçar os olhos em pacientes com alergia, e também que tenha uma ligação hereditária ou genética, mas até hoje não foi comprovada nenhuma tese científica sobre a etiologia do ceratocone. O ceratocone pode ser tanto unilateral como bilateral, com alguma predominância em um dos olhos.
O ceratocone é ainda muito mais freqüente em portadores de síndromes como:
- De Down
- De Turner
- De Ehlers-Danlos
- De Marfan
- E portadoras de doenças como a osteogenesis imperfecta e com prolapso da válvula mitral.
Diagnóstico e evolução do ceratocone
Muitos pacientes não percebem que têm ceratocone. Em sua fase inicial o ceratocone apresenta-se como um astigmatismo irregular levando o paciente a trocar o “grau” dos óculos com muita freqüência, podendo haver aumento ou redução na graduação. Isso pode evoluir rapidamente ou em outros casos levar anos para se desenvolver. Pode ainda afetar gravemente e limitar as pessoas diante de tarefas do dia-a-dia.
O ceratocone inicia-se geralmente na adolescência, em média por volta dos 16 anos de idade, embora tenha sido relatado casos de início aos 6 anos de idade. Raramente o ceratocone desenvolve-se após os 30 anos de idade. Afeta homens e mulheres em igual proporção.
Topografia de paciente com ceratocone
O diagnóstico definitivo de ceratocone é feito com base nas características clínicas e com exames objetivos como a topografia corneal (exame que mostra em imagem o formato preciso da córnea).
Pode ser diagnosticado como ceratocone grau I (incipiente), ceratocone grau II (moderado), ceratocone grau III (alto) e ceratocone grau IV (avançado), entretanto atualmente alguns especialistas já falem em ceratocone grau V (extremo).
Em cerca de 95 % dos casos de, a estabilização do ceratocone ocorre entre os 30 e 40 anos A evolução do ceratocone é geralmente progressiva, mas não existe um padrão que possa ser adotado. Recomenda-se que sejam feitas visitas periódicas ao oftalmologista para que se possa fazer um acompanhamento detalhado.
Tratamento do ceratocone
O tratamento do ceratocone visa sempre proporcionar uma boa visão ao paciente, bem como garantir seu conforto na utilização dos recursos que serão empregados (óculos, lentes de contato, próteses, cirurgias) e principalmente preservar a saúde da córnea.
Em geral o diagnóstico inicial do ceratocone vai ser dado como astigmatismo e a conduta é a correção do grau da ametropia existente com o uso de óculos.
Num segundo momento, onde os óculos já não corrigem suficientemente, passa-se para o uso de lentes de contato rígidas gás permeáveis. Hoje em dia as lentes especiais de alta performance para o ceratocone costumam funcionar em casos incipientes até os mais graves. As mais avançadas e específicas lentes de contato para o ceratocone são a Sopper e a Ultracone, entre outras.
Implante de anel intra-estromal em ceratocone
E quando já não é mais possível a adaptação das lentes no paciente com ceratocone?
Recentemente foi desenvolvida uma nova técnica denominada Anel de Ferrara. Um dispositivo é implantado no estroma corneal visando à regularização das deformações corneais e a correção ou diminuição de problemas refracionais.
Ainda não existe um consenso entre os especialistas sobre a indicação desta técnica. Assim como qualquer procedimento cirúrgico, o implante de anéis embora seja minimamente invasivo, apresenta riscos e complicações eventuais. Entretanto os segmentos de anéis podem ser retirados se necessário, ou seja, o procedimento é reversível.
Existem vários tipos de anéis intra-estromais (Intacts, Anéis de Ferrara, Keraring, Cornealring) disponíveis para o tratamento do ceratocone.
Alguns pacientes com ceratocone poderão necessitar de lentes de contato para otimizar a acuidade visual após o implante dos anéis.
Inicialmente achava-se que a técnica poderia beneficiar a adaptação de lentes rígidas gás permeáveis, mas o que se vê atualmente é que devido, a força imposta pelos segmentos de anéis intra-corneais para aplanar a córnea, uma dificuldade se impõe no novo formato da córnea, em forma de platô, representando muitas vezes um novo desafio na adaptação dessas lentes de contacto para o médico e seu paciente.
Uma lente de contato RGP multi-asférica especial chamada Ultracone PCR (Post-Corneal Rings) foi desenvolvida por cientistas de forma pioneira para superar estas adversidades e tem apresentado ótimos resultados.
Cross-Link
O Cross-Link corneal é um procedimento de reforço da córnea, por meio do aumento da quantidade de uniões covalentes entre moléculas de colágeno. Essa técnica possui especificidades, baseando-se no uso de riboflavina e radiação UV.
Neste método, a riboflavina é aplicada sobre a córnea desepitelizada, com dupla função: fornecer radicais livres quando estimulada por radiação UV e absorver esta mesma radiação, para que não atinja o estroma profundo do endotélio. A aplicação consiste em uma solução de riboflavina-dextrano, aplicada sobre a superfície e estimulada com raios UV.
Lente de contato
As lentes de contato tem um papel muito importante no tratamento de ceratocone. A maioria dos pacientes com ceratocone não consegue uma boa visão com os óculos e nesse caso são as lentes de contato que darão uma visão nítida para essas pessoas.
Porque o paciente com ceratocone enxerga melhor com as lentes de contato do que com os óculos?
No ceratocone, as irregularidades da córnea distorcem os raios de luz que chegam ao olho. Os óculos até corrigem o grau mas não corrigem as irregularidades da córnea. Já as lentes de contato rígidas corrigem e regularizam a córnea, diminuindo as distorções da imagem e proporcionando uma visão nítida.
Então, qual a melhor lente para quem tem Ceratocone?
Antes de tudo é preciso dizer que, não existe um tipo de lente de contato ideal para todos os casos de ceratocone. Cada pessoa com ceratocone deve ser cuidadosamente avaliada para identificarmos o tipo de lente certa para proporcionar a melhor visão possível, um conforto adequado e evitar uma piora na evolução do ceratocone. Uma boa adaptação com as lentes de contato é a junção de conforto e boa visão
O exame mais importante para determinar a lente certa para o ceratocone é a topografia de córnea.
Lente de contato gelatinosa comum
O papel da lente de contato gelatinosa no ceratocone é limitado. Isso ocorre porque essa lente assume a mesma curvatura (e as irregularidades) da córnea da pessoa (no caso o ceratocone) e então não consegue regularizar a curvatura da córnea de modo a proporcionar uma boa visão.
Lentes de contato gelatinosas para ceratocone
São lentes de contato gelatinosas mais espessas do que as gelatinosas comuns e apresentam o desenho de dupla curvatura com uma curvatura central maior do que a periférica. São exemplos dessa lente a Perfect Keratoconus e a optogel Duplaface para Ceratocone. Embora nem sempre a visão conseguida com essas lentes atinja 100% da visão e fique abaixo da visão conseguida com as lentes rígidas, essas lentes são mais confortáveis e bem toleradas pelos pacientes. São portanto boas opções ao paciente que não tolera a lente rígida.
Lentes de contato rígidas gás permeavéis (LC RGP)
Essas são as lentes mais indicadas para o ceratocone. A superfície regular e rígida dessas lentes junto com a lágrima que se acumula entre a lente e a córnea regularizam a superfície do olho causando uma visão mais nítida. O problema dessa lente é que ela pode ser mais incomoda do que a gelatinosa. Essas lentes podem ser de material siliconado, fluorcarbonada, Boston XO entre outros.
LC RGP esférica ou monocurva: a curvatura interna da lente é igual em toda a sua superfície. É boa para casos de ceratocone leve a moderado.
LC RGP assférica: semelhante a anterior apenas difere no fato da sua curva central ser mais acentuada do que a periférica. Teoricamente te uma qualidade de imagen superior.
LC RGP dupla face ou bicurva: tem 2 curvas bem definidas. Uma central mais acentuada e outra periférica
mais plana e por isso se adaptam melhor ao ceratocone.
Lentes de contato rígidas gás permeavéis específicas para Ceratocone
Em casos moderados a avançados de ceratocone, mesmo as lentes rígidas não conseguem regularizar a córnea. Além disso, as lentes podem sair ou “pular” do olho facilmente. A lente também pode “tocar” a ponta do cone e isso agrava a evolução da doença.
Pensando nesses casos, vários modelos de lente de contato RGP especificas para ceratocone foram lançadas nos últimos anos seguindo a regra da lente bicurva. Dentre elas estão as lentes rose-K, soper, Ultracone entre outras. A lente Ultracone é uma lente Soper modificada, que recebeu ao longo do tempo inúmeras modificações e aperfeiçoamentos de forma que sua performance melhorasse.
Lentes de contato híbridas
Nessas lentes o centro da lente é rígida contornando o problema da curvatura da córnea do paciente e a periferia da lente é gelatinosa dando um conforto ao usuário. Portanto ela une as vantagens visuais da lente rígida com o conforto das lentes gelatinosas.
Lente de contato em Piggyback ou em Cavaleiro
O piggyback consiste em adaptar uma combinação de lentes, uma lente gelatinosa embaixo e uma lente rígida por cima. Suas funções são aliviar o desconforto, melhorar o posicionamento e auxiliar a estabilidade da lente rígida,. A adaptação de lentes com essa técnica requer experiência do adaptador e tolerância por parte do paciente com ceratocone
Lentes de contato esclerais ou semiesclerais
Essas lentes que foram desenvolvidas há muitos anos e cairam em desuso, retornaram com força nos últimos anos devido ao sucesso em casos de ceratocone e ao uso de materiais de altíssima permeabilidade ao oxigênio. São ótimas opções para casos mais avançados de ceratocone.
Uma lente mal adaptada ou de má qualidade pode causar erosão de córnea, ceratite e hidropsia de córnea, seguida de opacidades, edema e infecções oculares, especialmente em pessoas com ceratocone.
Por isso, só faça adaptação dessas lentes com médicos oftalmologistas, experientes no uso de lentes de contato.